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前庭康复治疗的概念（通辽店邱宏娇）

1．前庭康复治疗概念

前庭康复治疗（简称前庭康复）是针对前庭受损的患者采用非药物、非创伤性、不同于一般通用运动的、具有高度专业化的训练方法而进行的特殊治疗，包括外周性康复（单侧外周性前庭受损主要通过前庭代偿实现）、中枢性康复（针对前庭中枢功能障碍表现的前庭功能亢进而进行的康复）、替代性康复（针对双侧前庭受损而进行的康复）、视觉冲突性康复（针对视觉信息与其他感觉信息冲突导致的眩晕、头晕和不稳而进行的康复）及防跌倒康复（针对有跌倒风险而进行的康复）。通过前庭康复，有望使患者达到眩晕和平衡障碍、自发性眼震和倾倒消失的状态。

2．前庭康复基础

①前庭反射的交叉偶联机制是前庭代偿的基础：前庭-眼反射（VOR）和前庭-脊髓反射（VSR）以对侧传导通路为主、同侧传导通路为辅；前庭联合为连接两侧前庭核之间的传导通路，两侧的前庭核由此获得对侧的信息，以实现两侧协同。因此，一侧前庭结构受损后，中枢可以从对侧前庭结构获得有关信息，激活患侧前庭核神经活动和抑制对侧前庭核神经活动，使双侧VOR、VSR和VCR（前庭-颈反射）逐渐达到对称，实现前庭代偿。

②视反射特点是替代性康复的基础：视眼动通路与前庭眼动通路共享脑干的某些结构，因此两系统间有交互反应机制。双侧前庭外周受损后，反复进行视眼动训练有助于代偿低下的VOR增益，使滞后眼速能跟上头速，保持清醒的动态视力。

③本体觉介导的颈反射也是替代性康复的基础：颈部深感觉与前庭之间也存在着交互反应机制。双侧前庭外周受损后，反复进行主动式头眼协调性训练，可增加颈部深感觉-前庭交互反应的参与机会，促进COR(颈眼反射)来替代低频VOR。

④认知机制是各类前庭康复的基础：前庭与知觉认知间存在前庭-认知交互反应机制；前庭眼动反射或视眼动反射，神经冲动在反射通路中传导至效应器时，也同时传至其他相关中枢，后者对效应器的状态进行调节。此外，通过皮质空间知觉定位进行某些程度的代偿也是前庭康复的机制之一。

3．影响前庭康复因素

①继发性损伤（肌肉或骨骼损伤）、卧床、恐惧、焦虑或其他因素带来的活动减少程度。

②他练（在医师/康复师的指导下进行）与自练（按医师/康复师的处方在家进行）。

③主动练（患者进行康复训练）或被动练（采用仪器设备进行康复训练）。

④康复训练强度：持续时间、运动速度、运动角度等。

⑤病人的理解和积极、主动的参与程度。

4．前庭康复方案：前庭康复训练由简到繁、由慢到快，由小角度到大角度，早期必要时给予前庭抑制药。根据不同方案，决定每次训练时间，一般不少于15-20分钟，每日不少于两次。

①外周性康复

摇头固视：头上下、左右摇动时，眼固视前方中心静止的视靶。

交替固视：头在前方两个静止视靶间转动，眼交替固视视靶并与头动方向一致。

分离固视：前方置两个静止视靶，眼固视抵达一个视靶后再动头，接着眼再移固视抵达另一视靶再动头。

反向固视：眼随一个移动视靶转动，头向视靶相反方向移动。

②中枢性康复

VOR抑制：头随一个移动视靶移动，眼固视移动视靶与头同方向移动。

反扫视：头在两个静止视靶间不动，眼注视与示意视靶相反的视靶。

记忆VOR：头眼同时对准中心静止视靶，然后闭目，头转向一侧，眼不随头动，固视记忆中视靶位置。然后再睁开眼，看看眼睛是否还在视靶上，偏离多少。

记忆扫视：头眼同时对准非中心静止视靶，记住后闭目，头眼同时转向正中位，头不动眼扫视记忆中的视靶。然后再睁开眼，看看眼睛是否在视靶上，偏离多少。

③替代性康复

反射性扫视：头不动，眼快速交替固视两个静止的视靶。

颈眼反射：前方置两个静止视靶，转颈头对准一个视靶，眼随后跟进固视同一视靶，再转颈头对准另一个视靶，眼随后跟进固视。

记忆VOR：同上。

记忆扫视：同上。

④视觉强化性康复

在持续性运动性视觉背景中，通过头眼协同固视中心视靶或多个视靶，增强VOR反应和视-前庭交互反应能力。

⑤防跌倒康复

肌张力康复：五次坐起（先坐在椅子上，然后迅速站起，再慢慢坐下，再迅速站起），坐位单脚抬起（重病人）或单脚站立（轻病人，可从扶凳子到徒手），提跟抬趾（可从坐位到徒手，再到海绵垫子上）。

重心变换康复：双腿快速交替抬起或站立、双臂尽可能前伸、正常行走听到指令突然转髋。

平衡协调康复：马步站立头眼随手移动、弓步站立双手一上一下传球、双足跟足尖行走。

步态功能康复：从座位站起计时走、脚跟脚尖成一条直线走、常速变速行走或转头条件下行走。

5．前庭康复程序

①前庭康复的基线评估：通过病史、临床查体、实验室检测对前庭损害性质（毁损性或非毁损性），损害系统（前庭、眼动、视觉、深感觉），损害部位（外周性、中枢性、混合型，水平性或垂直性），损害程度（完全性、不完全性），损害侧别（单侧性、双侧性）进行评估，结合患者的主观感觉（重度、中度、轻度）和对康复训练的配合程度（积极、消极），对代偿或替代潜能（有或无，完全性或不完全性）做出评估，并对原发疾病做出评估（单一疾病或一种以上疾病、急慢性或进展性疾病、有无合并症等），为前庭康复疗效评价奠定基础。

②前庭康复的方案选择：外周单侧损害选用外周性康复方案；外周双侧不完全损害选用外周性康复+视觉强化性康复方案；外周双侧完全损害选用替代性康复方案；视觉性高敏性反应选用视觉强化性康复方案；中枢性VOR反应增高选用中枢性康复（VOR抑制+记忆VOR）+视觉强化性康复方案；中枢性固视功能障碍选用中枢性康复（反扫视+记忆扫视）方案；混合型损害选用外周性康复+中枢性康复+替代性康复方案；非毁损性非特异性表现试用外周性康复方案、中枢性康复方案、视觉强化性康复方案中的一种或几种方案。对跌倒风险高的，应增加防跌倒康复中的一种或几种方案。

③前庭康复的效果评估：前庭康复治疗后4-6周进行（有防跌倒康复的适当延长），包括病史询问、临床查体、功能检测等。根据评估结果决定是否调整康复方案。

                           通辽店验配师 邱宏娇

                           地址内蒙古通辽市科尔沁区科尔沁大街市医院西侧峰力助听器

                           电话 0475-8311323